新冠综述R1 | 新型冠状病毒引起的小儿呼吸道感染诊疗方案

文章基本信息

文章题目	Diagnosis and treatment recommendations for pediatric respiratory infection caused by the 2019 novel coronavirus
中文题目	新型冠状病毒引起的小儿呼吸道感染诊疗方案
期刊名	World Journal of Pediatrics
作者	Zhi Min Chen1,Jun Fen Fu1,Qiang Shu1,Ying Hu Chen1,Chun Zhen Hua1,Fu Bang Li1,Ru Lin1,Lan Fang Tang1,Tian Lin Wang1, Wei Wang1, Ying Shuo Wang1,Wei Ze Xu1,Zi Hao Yang1,Sheng Ye1,Tian Ming Yuan1,Chen Mei Zhang1, Yuan Yuan Zhang1
发表时间	2020年2月5日
作者单位	浙江大学附属儿童医院

 

 

摘要

2019年12月，一场由新型冠状病毒（2019-nCoV）感染引起的传染病毫无征兆地出现在中国。截至2020年1月31日20：00，报道称已超过20例儿童感染案例中的10例是在浙江省确诊的，发病年龄在112天至17岁之间。依据近期发布的《新型冠状病毒的肺炎诊疗方案》（第4版）以及浙江省目前的临床实践经验，国家儿童健康临床研究中心，国家儿童区域医疗中心和浙江大学医学院儿童医院共同拟定了新型冠状病毒引起的儿童呼吸道感染诊疗方案，并使该方案更加规范化。

背景

2019年12月，一场由新型冠状病毒（2019-nCoV）感染引起的传染病毫无征兆地出现在中国。目前，2019-nCoV已成为《中国传染病防治法》规定的B类传染性疾病，并按照A类传染性疾病的预防和控制措施进行管理。

截至2020年1月31日20：00，报道称已超过20例儿童感染案例，其中10例是在浙江省确诊的，发病年龄在112天至17岁之间。依据近期发布的《新型冠状病毒的肺炎诊疗方案》（第4版）以及浙江省目前的临床实践状况，国家儿童健康临床研究中心，国家儿童区域医疗中心和浙江大学医学院儿童医院共同拟定了新型冠状病毒引起的小儿呼吸道感染诊疗方案，并使该方案更加规范化。

病因学

2019-nCoV是继229E，NL63，OC43，HKUI，中东呼吸系统综合征冠状病毒（MERSr-CoV）和重症急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）之后的另一种新型人类冠状病毒。2019-nCoV是包膜的一条单链正链RNA病毒，它的直径为60-140nm，为球状或椭圆形等多形性结构^[1]。有报道称，2019-nCoV全基因组核苷酸序列与蝙蝠中类SARS冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）的相似性达86.9-89%^[1]，包膜上棘突蛋白核苷酸序列与bat-SL-CoVZC45和SARS-CoV的相似度分别为84%和78%。

目前对2019-nCoV的理化性质仍不明确，有人认为2019-nCoV对紫外线和热源敏感。例如，根据SARS-CoV和MERSr-CoV的研究报告，病毒在56℃条件下加热30分钟即失去活性，在75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸、氯仿等脂溶性溶剂中也会失活，但双氯苯双胍己烷却没有这样的作用。

 

传染病学

• 传染源无论有无临床症状，感染的患者都是2019-nCoV最主要的传染源^[2]，此外，有案例表明患者在潜伏期同样具有传播疾病的潜能。
• 传播途径新型冠状病毒可以通过患者呼吸道分泌物进行传播，包括咳嗽、大声讲话或者打喷嚏的方式。亲密接触方式，例如嘴巴、鼻子或眼结膜接触受污染的手都是病毒的传播途径。至于病毒是否会通过母婴传播或者哺乳的方式尚未有定论。
• 易感染的群体通常来讲，所有群体都是易感群体，而老年人以及有基础性疾病患者更容易成为重症病例，而儿童感染后临床症状都比较温和^[3]。

临床症状

• 临床表现2019-nCoV的潜伏期为2-14天，大多数是3-7天^[3]。发病的时候，儿童主要表现为发热、疲乏、咳嗽并伴随鼻塞、流鼻涕、咳痰、腹泻、头痛等症状。多数儿童为低至中度发热，有些甚至不会发热。发病持续一周后，病情往往会发展为呼吸困难、紫绀或其他症状，有时还会出现精神萎靡、躁动不安、少食、厌食、没有活力等系统性中毒症状。其中一部分儿童患者病情发展较为迅速，出现呼吸衰竭情况，并且这种状况在1-3天内无法通过传统供氧，如插鼻导管或戴氧罩的方式得到改善。而一些重症患者甚至出现感染性休克、代谢性酸中毒、流血不止和凝血功能紊乱的情况。一般在听诊过程中出现呼吸速率快和湿罗音则可确诊为肺炎，呼吸速率快的标准如下：2个月以下的婴儿≥60次/分钟；2-12个月婴幼儿≥50次/分钟；1-5岁儿童≥40次/分钟；5岁以上儿童≥30次/分钟（排除发热和哭闹的影响）；随着病情加重，患者会出现呼吸困难、鼻翼煽动、胸部、肋部以及肋下肌肉收缩，发出呼噜声和发绀的现象。

  孕妇因重症感染出现血氧不足的状况，这会导致发生子宫内新生婴儿窒息、早产或其他危险。新生儿，尤其是早产婴儿更容易出现潜伏或不明确的症状，因此需要更多的密切观察。

  根据目前已报道案例情况，儿童患者主要为家庭簇病例，他们当中多数预后诊断良好，轻症患者在发病1-2周后康复，目前为止尚未出现儿童患者死亡病例。

实验室检测^[3]

• 血常规检查  白细胞数正常或下降，淋巴细胞数降低；重症患者淋巴细胞减少症加重。

• C-反应蛋白（CRP）指标正常或升高。

• 降钙素原（PCT）多数患者中该指标正常。若PCT>0.5 ng/mL 则表明出现细菌双重感染的情况。

 

病原学检测

• 核酸检测是实验室诊断的主要方式，2019-nCoV核酸可以通过咽喉拭子、痰、粪便、血液样品RT-PCR或病毒基因测序检测出来。
• 其他方法2019-nCoV病毒颗粒可从呼吸道上皮细胞分离进行病毒培养^[4,5]，但是常规实验室无法进行该实验，目前还无法获得人工病毒抗原或血清抗体测试试剂盒。

 

影像学特征^[3]

• 胸部X光片检测肺炎早期阶段，胸部影像显示有许多小斑片状阴影和间质性变化^[4]，这种现象在肺部外缘尤为明显^[2]，重症患者发展为肺部两侧出现毛玻璃状浊斑浸润阴影以及肺部固化，少数会出现胸膜积液。
• 胸部CT扫描 通过CT扫描可以更加清晰地观察到肺部病灶，包括毛玻璃状浊斑，肺部两侧特别是外缘部位的固化现象，儿童重症患者中两片肺叶都可能出现损伤。

 

诊断标准

• 疑似病例任何符合一项流行病学史标准以及表现出任意两项临床症状的病人都被定为2019-nCoV疑似病例。
• 流行病学史

1. 在发病前14天内，有去武汉与武汉周边及其他具有持续性传播的地区旅游或居住的儿童；
2. 在发病前14天内，与发热或呼吸系统综合征患者接触的儿童，并且该患者有去武汉与武汉周边及其他具有持续性传播的地区旅游或居住；
3. 在发病前14天内，与2019-nCoV确诊患者或疑似病例有接触史的儿童；
4. 与群集性爆发事件有关联的儿童，包括新冠状病毒患者，还有发热或呼吸系统综合征患者，包括2019-nCoV疑似病例；
5. 由2019-nCoV疑似或确诊的母亲产下的新生婴儿。

• 临床表现

1. 发热，疲乏，干咳；一些小儿患者没有发热症状。
2. 患者出现上述提及的胸部影像结果（影像学特征部分提及）。
3. 疾病初始阶段，白细胞数正常或下降，淋巴细胞数降低。

• 确诊病例具备以下任意一项症状的疑似病例都被定为确诊病例：

1. 咽喉拭子、痰、粪便、或血液样品2019-nCoV 核酸RT-PCR测定结果为阳性；
2. 咽喉拭子、痰、粪便、或血液样品高通量测序结果与2019-nCoV具有高度同源性；
3. 可以从咽喉拭子、痰、粪便、或血液样品分离并培养得到2019-nCoV病毒颗粒。

加强早期疾病诊断的意识是非常必要的，通过流行病学史、发热或呼吸系统综合征，病原检测的方式进行病毒临床筛选需要及时展开。此外，有效的隔离与治疗措施同样迫在眉睫。即使常规的呼吸道病原体检测为阳性的儿童，如果他与2019-nCoV患者有过亲密接触同样建议尽早做2019-nCoV病原体测试。

 

临床分类

• 轻度肺炎这类患者包括无症状感染者，上呼吸道感染（URI）以及轻度型肺炎。这类患者的症状表现为发热，咳嗽，咽喉痛，疲乏，头痛，或肌肉酸痛，一些患者的胸部影像中能观察到肺炎迹象。而且这些患者未出现以下所描述的重症患者、危重症状患者或并发症患者所具有的任意一项症状。

• 重症肺炎病情发展出现以下情况的患者^[6]：

1. 呼吸速率（RR）显著升高：RR≧70次/分钟（1岁以下患者），RR≧50次/分钟（1岁以上患者）；
2. 低氧症状：出现SpO₂≦93%（早产儿＜90%）或鼻骨煽动，胸部、肋部以及肋下肌肉收缩，发出呼噜声，发绀和窒息现象。
3. 血气分析：PaO₂＜60mmHg，PaCO₂＞50mmHg.
4. 意识混乱：躁动，嗜睡，昏迷，痉挛。
5. 进食量少:  食欲差，脱水。
6. 其他临床表现：凝血功能障碍（前凝血酶时间延长，二聚体水平升高）心肌损伤（重症患者出现心肌酶水平升高，心电图呈ST-T变化，心脏肥大以及心机能不全），肠胃功能紊乱，肝脏酶水平升高横纹肌溶解上升。

• 危重患者患者病情出现器官衰竭并以下情形：

1. 呼吸衰竭并需呼吸机维持患者出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），主要特点是低氧症难以治疗，无法通过传统的输氧方法如鼻腔导管或面罩输氧的方式缓解症状。
2. 感染性休克除了严重的肺部感染，2019-nCoV还会造成其他器官损伤和功能性紊乱。当肺外系统例如循环系统、血液系统和消化系统出现功能障碍时，出现败血症和感染性休克的可能性增大，病人死亡的几率也显著升高。
3. 伴随其他器官衰竭需要ICU监控治疗的患者

 

鉴别诊断

• 其他种类的病毒呼吸性感染像SARS病毒，流感病毒，副流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞体病毒以及变型肺病毒都会引起呼吸道病毒感染。患者通常出现发热，咳嗽，呼吸困难，一些病例也会出现间质性肺炎症状。大多数患者白细胞数量正常或下降，重症儿童患者表现为淋巴细胞数量下降。与2019-nCoV类似，所有上述病毒均可以通过呼吸道或直接接触传播，并且都存在聚集性发病的特点。流行病学接触史在鉴别诊断过程中起至关重要的作用，并经过实验室检测证实。

• 细菌性肺炎病毒性肺炎患者通常表现为高烧和中毒症状，在早期咳嗽不明显但能清楚听见湿罗音，胸部影像呈现小斑片状阴影，部分甚至肺叶固化。血常规检测表明白细胞数量升高，以中性粒细胞为主，C-反应蛋白（CRP）也升高。非入侵性肺炎常伴随有明显咳嗽，抗生素为治疗的有效药物。血液或深度痰液培养有助于细菌性肺炎的诊断。

• 支原体性肺炎支原体性肺炎可能在任何季节出现在学校和儿童保健中心，流行规模较小。学龄儿童为主要患者群体，但年少儿童患者数量正呈逐渐上升的趋势。患者刚开始表现为高烧和咳嗽，胸部影像显示网状阴影，少量或大规模固化临床表现。血常规结果显示白细胞数量正常或升高，CRP含量也小幅度升高。呼吸道分泌物核酸检测和血清特异性抗体测定是支原体性肺炎诊断的有效措施。值得注意的是患者感染2019-nCoV后也会出现其他病毒或细菌共感染或叠加感染的情况。

 

管理原则

“早发现”“ 早隔离” “早诊断”“早治疗”是疾病管理的四项基本原则。

• 严格的隔离措施一旦发现疑似病例应当立即进行医学隔离，再由指定的医院进行确认。

• 轻型患者对于轻型患者禁用广谱抗生素和皮质类固醇。

• 重症或危重症患者基于成本效益的评估，对于重症患者应谨慎使用抗生素、皮质类固醇，或进行支气管肺泡灌洗、呼吸机或其他无创介入，如血液净化、体外膜肺技术（EMCO）。
• 多学科协作密切监控患者病情，通过多学科协作随时调整诊疗方案。

诊疗

• 医学隔离疑似病例必须单独隔离，而确诊患者可以安排在同一个房间。
• 评估治疗期间，密切关注儿童的状况，定期监控某些重要指标，SpO₂等，尽早发现重症以及危重患者。
• 常规治疗常规治疗措施包括患者卧床修养外加辅助治疗；确保患者摄入充足的水分和能量；保持水电解质平衡和内稳态；必要时对大龄儿童加强心理治疗。
• 抗病毒治疗目前没有针对儿童的抗病毒药物，干扰素-α2b雾化治疗可以作为治疗方案，推荐使用标准如下：

1. 干扰素-α2b 轻型患者使用剂量为100000-200000IU/kg，重症患者使用剂量为200000-400000IU/kg，一天2次，连续治疗5-7天；
2. 洛匹那韦/litonavir（200mg/50mg） 推荐剂量：体重7-15公斤的儿童患者，12mg/3mg/kg；体重15-40公斤的儿童患者，10mg/2.5mg/kg；体重40公斤以上的儿童患者，400mg/100mg剂量与成人一样，两天一次，持续1-2周^[3,7,8]。然而，以上药物的疗效、疗程和安全性仍然有待确认。

• 抗生素使用应当禁止滥用抗生素，而细菌检测需要加强，如果有证据表明存在细菌的二次感染，则应当及时使用合适的抗生素。
• 免疫疗法

1. 普通的感染患者应禁止使用皮质类固醇，但出现以下症状时可以使用：胸部影像急剧恶化，并且出现ARDS。
2. 明显的中毒症状，发生脑炎或脑病变，噬血细胞综合征和其他重症。
3. 发生感染性休克。
4. 有明显的的哮喘症状。

建议静脉注射甲基泼尼松龙3-5天，但不适合长期使用^{[3,5,9,10,11]}。一些重症患者可以静脉注射免疫球蛋白，但其疗效仍待评估。推荐的注射剂量是1.0g/kg/d，并连续注射2天，或者400mg/kg/d，连续注射5天^[6,9,12,13]。

• 支气管肺泡灌洗（BAL）BAL并不适用于大多数患者，因为存在较高的交叉感染风险，适用症状应当严格控制。如果影像学表明有较明显的气道阻塞、大规模的肺不张现象。呼吸机治疗时峰值压力显著升高，潮汐量下降，氧合作用弱并且不能通过常规方式改善的情况时则可以考虑BAL。
• 器官功能维持患者发生循环功能紊乱情况时，在充足流体支持前提下使用血管活性药物改善系统微循环；若患者出现严重肾损伤时要及时采取持续的血液净化措施。在此期间，必要时要留意患者脑部功能监控。如果儿童患者颅内压增高，发生痉挛，则必须马上采取降低颅内压和控制痉挛处理^[6,12,13]。
• 呼吸维持在插鼻管或输氧面罩情况下仍发生呼吸困难时，可以使用湿热高流量插鼻管(HHHFNC)，无创通气，如持续气道正压通气（CPAP）或者无创高频通气。如果情况还没有改善，则要采用带有气管插管的呼吸机并采用具有保护性的措施对肺部通气。
• 血液净化对于多器官衰竭患者（尤其是急性肾损伤）或过载容量，危及生命的水、电解液、酸失衡状况可以进行血液净化治疗。诊疗方式包括持续性静脉血液滤过、静脉血液透析滤过或者异型结合。如果同时还出现肝功能衰竭，可以进行血浆交换诊疗手段。
• 体外膜肺氧合（ECMO）当呼吸机维持、血液净化以及其他方式都没有效果，而心肺衰竭无法缓解的时候可以采用ECMO疗法。

1. ECMO适用症状^[14]。
2. PaO_2/Fio₂＜50mmHg或含氧指数（OI）＞40超过6小时，或者严重呼吸性酸中毒（PH＜7.15）。
3. 呼吸机维持治疗期间出现较高的平均气道压（MAP），或严重漏气及其他并发症。
4. 传统治疗方法不能改善循环功能，或者需要大量的血管活性药物维持血管基本血压，或者乳酸水平持续升高的状况。

禁忌^[14] 呼吸机维持治疗持续2周以上或有严重脑部疾病或流血倾向患者禁止采取ECMO措施。

 

出院标准

至少三天内体温恢复正常，呼吸症状明显改善，并且呼吸道病原体核酸检测连续2次均为阴性（取样间隔至少1天）的儿童患者可以出院，如果必要的话，建议出院后继续在家隔离14天。

交通运输原则

使用特殊车辆转移感染的患者，对交通运营工作者采取严格保护措施，对交通工具进行消毒至关重要，中华人民共和国卫生健康委员会需要发布严格执行运送感染新型冠状病毒的肺炎病例项目通报程序（试用版）。

 

医院感染控制

• 严格执行防护标准医务人员应当有较好的个人保护意识，保持手部卫生，病房管理，以及保持环境通风，表面清洁、消毒，医疗废弃物管理以及其他医院感染控制工作，根据预防标准将院内感染降至最低。
• 个人防护设备

1. 从事医疗活动期间，所有医务人员需要佩戴医用口罩。
2. 预检分诊：穿医疗工作服，戴帽子及医用口罩。
3. 发热门诊，呼吸科，急诊室，传染病科，隔离病房：医务工作者在日常工作以及查房过程中需穿医疗工作服，戴帽子，一次性隔离服，医用口罩、护目镜或面罩，在取呼吸道样本时护目镜和面罩是必需佩戴的。接触血液样品，体液、分泌物或排泄物时要戴医用手套。必要时尽量戴手术口罩，护目镜，面罩，医用手套，医用防护服（外面加一件一次性隔离服）和呼吸罩，防止在气管插管、支气管镜检，呼吸道护理和吸痰等操作中出现气溶胶或液体喷洒情况。
4. 医疗人员需要严格遵照开关程序穿戴及脱掉防护设备，而不能穿戴受污染的装备离开病房，以避免不同区域的交叉污染。
5. 患者及其陪同家属需要佩戴手术口罩。

• 附加说明

1. 隔离病房中医疗人员和患者通道要分开，并设置医疗人员通道缓冲区。
2. 戴手套不能取代个人手部卫生。
3. 对于隔离的儿科患者执行严格的探访管理，必要时要求探访者按照相关规定采取个人防护措施。
4. 采取最优化措施尽量减少医务人员与患者接触频率。
5. 需要特别注意对患者的分泌和排泄物进行严格的清理与消毒处理。

 

作者贡献：所有作者都起草了一部分稿件内容，一致同意最终的版本。

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因为译者能力和知识范围的局限，本文的翻译难免有不到位和错误的地方，欢迎各位读者留言讨论、批评和指正。译者会根据读者的讨论和建议及时更新。本系列翻译旨在尽一点微薄之力支持大众的“抗疫”行动和国家的“抗疫”决策。

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译者 | 陈文

编辑 | 好果

免责申明| 仅供学习交流